Interinstitute conference ครั้งที่ 90

วันศุกร์ที่  6  กรกฎาคม  2555

หน่วยมะเร็งนรีเวชวิทยา ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

*******************************

ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 42 ปี ภูมิลำเนา อ.จะนะ จ. สงขลา อาชีพแม่บ้าน

อาการสำคัญ ตรวจพบค่า B-hCG สูงขึ้น

ประวัติปัจจุบัน

                4 ปีก่อน มีเลือดออกทางช่องคลอด ได้รับการ suction curettage 15/1/51 ผลชิ้นเนื้อเป็น molar pregnancy หลังจากนั้นตรวจติดตามค่า B-hCG พบว่ามีค่าสูงขึ้น

                > B-hCG 213,312 mIU/ml

                > TVS: intrauterine hypervascular hypoechoiec mass 2.5x2.2x2.9 cm at posterior wall

                > CXR: ปกติ

                > USG abdomen: hypervascularity uterine mass 4 cm at posterior wall, no liver metastasis

                - ได้รับการรักษาโดย methotrexate 40 mg/m² IM ทุกสัปดาห์ทั้งหมด 5 ครั้ง หลังจากนั้นพบว่ามี liver toxicity grade 2 ร่วมกับมีค่า B-hCG สูงขึ้น จึงเปลี่ยนยาเป็น actinomycin D 1.25 mg/m² IV push ทุก 2 สัปดาห์ ทั้งหมด 8 ครั้ง ครั้งสุดท้าย 10/7/51 หลังจากนั้นผู้ป่วยไม่มารับการรักษาตามนัด

------------------------------------------------------------------------------------------------------

                - 7 เดือนก่อนมา รพ. (3 ปี 4 เดือนหลังยาเคมีบำบัดครั้งสุดท้าย) ผู้ป่วยมีอาการหายใจเหนื่อย ไอแห้งๆ ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีอาการทางระบบประสาท

                > PV: pelvic mass 16 week size

                > B-hCG 3,562,975 mIU/ml

                > CXR: globular cardiac enlargement could be pericardial effusion, bilarteral pleural effusion, pulmonary metastasis

                > CT whole abdomen and chest:

·        hypervascular mass 14.6x13.6x12.9 cm in lower abdomen involve entire uterus and parametrium.

·        Liver has no focal lesion.

·        Opacity in RLL and small nodular opacities in LLL are suspicious lung metastasis. Both pleural effusions are about 2.1 and 0.6 cm in thickness in right and left chest respectively.

·        Pericardial effusion is detected about 1.8 cm in maximum thickness.

                > CT brain: no metastasis

                - วินิจฉัยเป็น progressive GTN with lung metastasis (score 16) ได้รับการรักษาโดยยาเคมีบำบัดสูตร EMA-CO 2 ครั้ง ครั้งสุดท้าย 31/10/54 พบว่า B-hCG ลดลงแต่ผู้ป่วยมีปัญหาเรื่อง febrile neutropenia และมีอาการแพ้ยาแบบ Steven Johnson syndrome ปรึกษาเภสัชกรแล้วคิดว่าอาจจะแพ้ยา etoposide จึงหยุดยาและติดตามการรักษา

------------------------------------------------------------------------------------------------------

                3 เดือนก่อน (31/1/55) มาตรวจตามนัดพบว่า

                > B-hCG 308,856 mIU/ml

                > CXR: new heterogenous mass 4.4 cm at LUL

                > TAS: uterus 16.0x6.8 cm

                > USG abdomen: no liver metastasis

                > CT brain: no metastasis

                - เปลี่ยนยาเคมีบำบัดเป็นสูตร VAC ทุก 3 สัปดาห์ ทั้งหมด 3 ครั้ง ครั้งสุดท้าย 2/4/55 หลังจากนั้นนัดมารับยาเคมีบำบัดครั้งที่ 4 พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของ B-hCG จึงรับไว้ในโรงพยาบาล เมื่อวันที่ 10/4/55

ประวัติอดีต

-                    โรคประจำตัว hypertension, diabetes mellitus

ประวัติทางสูติ-นรีเวช

-                    LMP 28/4/55

-                    ประจำเดือนมาสม่ำเสมอทุก 30 วัน รอบละ 3-4 วัน

-                    P1 อายุ 9 ปี

-                    ไม่เคยมีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

-                    ไม่มีประวัติมะเร็งในครอบครัว

การตรวจร่างกาย

-                    Vital signs: BT 36.6 c BP 104/55 mmHg, P 92 bpm, R 20/min

-                    BW 55.4 kg, Ht 152 cm BMI 23 kg/m²

-                    GA; good consciousness

-                    HEENT: not pale, no jaundice

-                    Lymph node: no lymph nodes enlargement

-                    Heart: normal s1s2, no murmur

-                    Lungs: normal sound both lungs, no crepitation

-                    Abd: midline surgical scar, active bowel sound, soft, not tender, midline mass about 16 weeks size, liver and spleen cannot palpable, no ascites

-                    Ext: no pitting edema

การตรวจภายใน   

- MIUB: normal

- Vg: no bloody discharge, no lesion

- Cx: no lesion

- Ut: 16 weeks size, firm consistency, globular shape, movable, not tender

- Adx: no mass, not tender

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์

• CBC: WBC 7300 PMN 65.4%, Hb 10.5 g/dl, Hct 32.9%, platelet 171000
• BUN 12.6, Cr 0.54
• SGOT 22, SGPT 16, ALP 79
• UA: normal
• B-hCG 514,693 mIU/ml
• CXR: previous focal consolidation at LUL becomes reticular infiltration with atypical pleural thickening
• USG: no liver metastasis, cystic mass 9.7x7.5 cm at posterior wall 
• CT brain: no metastasis

การรักษา

- ผ่าตัด TAH 29/5/55

                Operative finding

·        Omentum was adhere at anterior abdominal wall

·        Uterus 16 week size, cut surface show normal endometrium. Active tumor at right posterior wall 8x10 cm invade myometrium through uterine serosa involve right parametrium

·        Normal cervix

·        S/P Lt SO

·        Normal Rt ovary 3x4 cm

·        Normal liver and spleen surface

·        Residual tumor at Rt parametrium 3 cm

Pathological diagnosis

·        Uterus: Choriocarcinoma, tumor invade deeply to full thickness of myometrium

·        Right tube: not remarkable

การวางแผนการรักษา

- วางแผนการรักษาโดยการให้ยาเคมีบำบัดสูตรที่มี paclitaxel

ประเด็น discussion

                การวางแผนการรักษาและสูตรยาเคมีบำบัดใน Resistant GTN